Bliver Amerikas bedste sundhedsplaner uretfærdigt angrebet?

Medicare fordel (MA) er programmet, hvor ældre og handicappede kan tilmelde sig private sundhedsordninger, svarende til de planer, mange af dem var i som ansatte. Programmet indtager en helt unik plads i vores sundhedsvæsen.

Der er kun to steder i vores sundhedsvæsen, hvor tilmeldte modtager statspræmietilskud til at vælge en gang om året blandt konkurrerende forsikringsordninger. I den Obamacare udvekslinger, planerne har uhyrligt høje selvrisikoer, uacceptabelt smalle netværk og præmier så høje, at næsten ingen købte forsikring i den usubsidierede del af markedet, før kongressen oprettede en midlertidig redningsaktion sidste år.

Medicare Advantage-program, derimod har tilmeldt næsten halvdelen af ​​alle berettigede personer og har tilfredshedsgrader på 90 procent eller højere.

Der er gode grunde til, at MA-uddannelsen fungerer så godt.

Medicare Advantage er det eneste sted i hele sundhedssystemet, hvor sundhedsplaner specialiserer sig i forskellige kroniske tilstande og annoncerer for at tiltrække patienter med disse tilstande. Derimod er der ingen arbejdsgiver i hele landet, der søger at tiltrække medarbejdere, der har diabetes, hjertesygdomme eller kræft. Planer i Obamacare-udvekslingerne ser heller ikke ud til at have nogen interesse i højpristilmeldte. Tværtimod synes disse planer sammen med de fleste arbejdsgiverplaner designet til at tiltrække de raske og undgå de syge.

I Medicare Advantage-programmet kan en læge, der opdager en ændring i en patients medicinske tilstand, bruge disse oplysninger til at få en højere præmiebetaling for den pågældende patient. Dette er en af ​​grundene til, at MA-planer har en økonomisk egeninteresse i at opdage medicinske problemer og løse dem. Og derfor er Medicare Advantage det eneste sted i hele sundhedsvæsenet, hvor sundhedsplaner aggressivt konkurrerer om at løse problemerne for mennesker, der er syge.

Undersøgelser viser at MA-planer generelt giver pleje af højere kvalitet til en lavere pris end gebyr-for-service Medicare. For eksempel, En nyere undersøgelse fandt ud af, at MA-planer koster $1,704 mindre pr. tilmeldt om året, alt andet lige. Interessant nok er de højest vurderede planer lægedrevne, og de er ikke nødvendigvis HMO'er. IntegraNet Health i Houston er et eksempel på en lægedrevet plan, der opnår meget høje kvalitetsresultater og betaler sine læger gebyr-for-service.

Seniorer kan normalt tilmelde sig en MA-plan for ikke mere end deres del B (ambulant) og del D (lægemidler) præmier. Det betyder, at de næsten undgår $ 2,000 om året til medigap-forsikring, som andre modtagere bruger til at udfylde hullerne i almindelig Medicare. De modtager også sådanne ekstra fordele som hørelse, syn og tandpleje, der ikke er tilgængelige i almindelig Medicare.

MA planer opfylder også marginaliserede befolkningers behov. To ud af tre berettigede amerikanere med lav indkomst er i MA-planer, sammen med mere end halvdelen af ​​alle afroamerikanere og mere end 60% af latinamerikanere.

Så hvad er problemet? Ved en nylig høring i Repræsentanternes Hus, vidner havde en masse af dem. Udefrakommende kritikere har også kimet ind. Jeg vil behandle disse problemer én efter én.

Nægter MA-planer tilmeldte behov for sundhedspleje?

Kritikere pegede på en rapport af Health and Human Services' Office of Inspector General (OIG). Den fandt tilfælde, hvor lægers anmodninger om forhåndstilladelse til et lægemiddel eller en procedure blev afvist af MA-planer, selvom anmodningen var i overensstemmelse med Medicares generelle regler. Selvom den ikke fandt et tilfælde af, at patienter blev nægtet behov for pleje, rejste rapporten spøgelse for denne mulighed.

Men (1) undersøgelsen så kun på en håndfuld forudgående godkendelsesanmodninger (247 ud af en befolkning på 28 millioner tilmeldte); (2) af disse blev 95 procent af anmodningerne godkendt; og (3) af dem, der ikke blev godkendt, var kun 13 procent (i alt 33 tilfælde) tvivlsomme.

Her er problemet med OIG-rapporten. EN flertallet af læger sige, at fra 15 % til 30 % af plejen er unødvendig. Forudgående tilladelse bruges til at undgå procedurer, der er spildende og endda usikre. Desuden er næsten alle enige om, at vores sundhedsvæsen yder for meget lavt værdsat pleje og for lidt højt værdsat pleje. Hele MA-systemet blev oprettet delvist for at løse dette problem. Hvis MA-planer gør, hvad de skal, ville vi forvente, at de leverer færre af nogle typer tjenester og flere af andre typer. For at evaluere programmet nøjagtigt, skulle OIG-rapporten sammenligne MA-planer med, hvad der sker under traditionel Medicare. Alligevel er det den slags sammenligning, OIG-rapporten ikke gjorde.

Overbelaster MA-planer regeringen?

Kritikere peger også på en rapport af Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, et uafhængigt organ, der rådgiver Kongressen). Den fandt, at evalueringer af patientmedicinske problemer ("risikoscore") er højere i MA-planer end i traditionelle Medicare - hvilket fører til højere præmiebetalinger. Dette er dog forventeligt. Da MA-planer bliver betalt mere, hvis de tilmeldte har flere helbredsproblemer, har de et økonomisk incitament til at finde og dokumentere medicinske problemer. I modsætning hertil har en læge med gebyr-for-service i haven ikke sådanne incitamenter og kan derfor være mindre omhyggelig med at vedligeholde patientjournaler.

I det omfang høje risikoscore er et problem, er en del af svaret at udføre audits og bøde sundhedsplaner, der overdrevent fejler i patientkodning. Der bør træffes mere drastiske foranstaltninger, hvis der er tale om faktisk svindel. Det er dog værd at huske på, at en anslået $ 60 milliarder et år i Medicare-udgifter er tabt til svindel - og næsten alt det er i almindelig Medicare, ikke i MA-planer.

Betaler regeringen for meget for MA-planer?

A MedPAC undersøgelse konkluderer, at Medicare betaler 4 % mere, end det ville have brugt, hvis MA-tilmeldte havde været i almindelig Medicare. Dog en industriundersøgelse konkluderer lige det modsatte - at Medicare bruger 9% mindre. George Halvorson, tidligere administrerende direktør for Kaiser Permanente, kalder MedPAC-undersøgelsen "sjokkert" og bemærker, at MA-planer har 35 procent færre skadestuedage, 40 procent færre hospitalsdage og mange flere e-besøg.

Selv MedPAC siger i øvrigt, at MA-planer er mere omkostningseffektive.

Undertjener MA-planer patienter, der har de mest kritiske tilstande? Kritikere peger også på en rapport ved at General Accounting Office (GAO) fandt, at patienter i MA-planer er mere tilbøjelige til at afmelde sig og vende tilbage til almindelig Medicare i deres sidste leveår. Formodentlig er dette det punkt, hvor patienterne er de mest syge og kræver den dyreste pleje.

Frameldingsraten blandt denne gruppe var dog kun 4.6 % sammenlignet med 1.7 % for andre tilmeldte. Det betyder, at mere end 95% af patienterne i det sidste leveår ikke vendte tilbage til almindelig Medicare.

Derudover er der gode grunde hvorfor uhelbredeligt syge patienter kan udmeldes, uden at have noget at gøre med kvaliteten af ​​deres pleje. De kan vælge at komme på hospice, for eksempel eller flytte for at være tættere på familien.

Ja, nogle reformer er nødvendige.

MA-uddannelsen er ikke perfekt. Der er en række nødvendige reformer, herunder at gøre tilmeldingen kontinuerlig. Tilmeldte bør være i stand til at komme ind i den plan, der er rigtig for dem, så snart deres helbredstilstand ændrer sig, i stedet for at vente 12 måneder på en åben tilmeldingsperiode. Men denne og andre reformer ville kun gøre et godt program bedre.

Jeg vil skrive mere om disse ændringer i fremtiden.