Hvordan det travleste hjertetransplantationscenter i verden fik sin start - en indvendig historie fra det første årti

Vanderbilt Transplant Center er i øjeblikket det travleste hjertetransplantationscenter i verden. Dette er historien om at bygge grundlaget for, hvad centret er blevet i dag - en fortælling om det første årti af de 34 år siden grundlæggelsen af ​​dette første af sin slags, multidisciplinære multiorgantransplantationscenter. Over 12,300 voksne og pædiatriske transplantationer er blevet udført på Vanderbilt. Vanderbilt udfører ikke kun flere hjertetransplantationer årligt end noget andet center, men det er også her den længst overlevende lungetransplantationspatient blev transplanteret for over tre årtier siden.

Det startede med et telefonopkald.

I 1985 var jeg stipendiat i transplantationskirurgi ved Stanford University Medical School, som opererede under ledelse af Dr. Norman Shumway. Shumway betragtes som "Hjertetransplantationens Fader", en titel, der passer til min mentor, som var en forskningsbaseret, videnskabsmand-kirurg. I mere end to årtier forud for min ankomst til Stanford havde Shumway systematisk udført grundlæggende videnskab og præklinisk transplantationsforskning, der kulminerede med, at han udførte den første menneskelige hjertetransplantation i USA den 6. januar 1968 (Dr. Christiaan Barnard, vha. teknikker og viden, som Shumway havde udviklet gennem årtier, udførte den første menneske-til-menneske hjertetransplantation i Sydafrika en måned før.).

Det var, mens jeg gennemførte mit fællesskabsprogram under Shumway, at min telefon ringede sent en aften. I den anden ende af linjen var Dr. Harvey Bender, chef for hjertekirurgi hos Vanderbilt: "Bill," sagde han, "Ike Robinson (dengang Vanderbilts vicekansler), og jeg vil gerne have, at du kommer hjem til Nashville for at deltage. Walter (Merrill, MD) for at starte og opbygge et hjertetransplantationsprogram."

På det tidspunkt var hjertetransplantation i sin vorden. Shumways lovende tidlige kliniske resultater, solidt funderet i mere end to årtiers omhyggelig grundlæggende og præklinisk forskning, antydede, at hjertetransplantation en dag ville blive rutine. På det tidspunkt var der dog ikke udført en eneste hjertetransplantation tilbage i Tennessee. Feltet blev stadig betragtet som eksperimentelt.

Jeg var fascineret af Benders tilbud, men jeg havde forestillet mig en meget større drøm, end han havde foreslået. Den drøm var at skabe et nyt koncept - et multiorgan- og multidisciplinært transplantationscenter under ét tag. Ingen havde gjort det. Den store vision ville omfatte mere holistisk, patientfokuseret transplantationsbehandling - for hjerter, men også for en lang række organer. En sådan skala ville føre til bedre patientbehandling og synergier, som andre programmer aldrig kunne opnå.

Benders opkald inspirerede mig til yderligere forskning og forfining af, hvad der havde sivet ind i mit sind. Det var et dristig mål, men det var et, som jeg vidste på det rigtige sted, med de rigtige ressourcer og med en urokkelig forpligtelse til igangværende videnskabelige opdagelser, ville blive en realitet.

Udvidelse af Stanford Single-Organ Model til et Multi-Organ Center: Collaboration

I Stanford havde Dr. Shumway fokuseret på at nedbryde siloer; han kæmpede for kraften i det samarbejdende team og respekterede udtrykkeligt sygeplejerskernes vitale roller (meget usædvanligt for hjertekirurger i de tidlige dage!) og alle medlemmer af transplantationsteamet. Under hans vejledning i begyndelsen af ​​1980'erne lærte han mig evnen til at organisere sig i tætte teams med fagfolk fra en række forskellige baggrunde. Fremragende transplantationspleje, praktiserede han, opnåedes bedst ved at samle fagfolk inden for forskning, klinisk pleje og uddannelse. Jeg vidste, at dette skulle anvendes på den nyligt forestillede Vanderbilt Transplant-model med flere organer, hvor den helt unikke dimension af dette blev udført på tværs af en lang række organer, ikke kun hjertet.

På Vanderbilts nyudtænkte transplantationscenter ville anæstesiologer, kirurger, psykiatere, sygeplejersker, socialarbejdere, rehabiliterings- og fysioterapispecialister, kliniske videnskabsmænd, etikere og eksperter i infektionssygdomme alle engagere hinanden på ét sted, side om side, alle laser-fokuseret på patienten. Den naturlige, fritflydende udveksling inden for et enkelt center mellem de mange medicinske, kirurgiske og forskningsdiscipliner ville frembringe nye ideer, der skal udforskes. Måske, tænkte vi i 1980'erne, ville vi endda lykkes en dag med enkeltlungetransplantationer, notorisk mislykkede i disse år.

Kun én institution, University of Pittsburgh, havde forsøgt noget lignende, dengang under ledelse af den kendte levertransplantationskirurg Dr. Thomas Starzl. Men dér blev transplantation isoleret efter organtype i separate programmer uden geografisk samlokalisering. Ved andre eksisterende programmer rundt om i landet blev transplantation bygget op omkring et enkelt organ, hvor de fleste kom i rør rundt om en enkelt, højt profileret kirurg. En sådan vægt på en enkelt kirurg - eller et enkelt organ - førte typisk til et program, der ikke kunne opretholdes over årtier. Vores mål var at skabe grundlaget for et program, der ville trives i generationer.

The Move to Vanderbilt: Gør drømmen til virkelighed

Tilbage i Stanford, mens jeg stadig fuldførte mit Fellowship, formaliserede jeg planen. Jeg sammensatte et 45-siders forretnings-, forsknings- og klinisk forslag, der i detaljer skitserede, hvordan det nye center ville lykkes, selv på et tidspunkt, hvor tredjepartsgodtgørelse for hjertetransplantation ikke eksisterede. De økonomiske barrierer var formidable.

Jeg takkede ja til stillingen og ankom til Vanderbilt i 1985.

Vi samlede det forudsete tværfaglige transplantationsteam, og sammen formulerede vi en målrettet mission, som vi alle orienterede os om kulturelt: "At fremme de medicinske og videnskabelige aspekter af transplantation gennem innovative multi-specialprogrammer inden for uddannelse, forskning og klinisk øve sig."

Holdet, vi samlede, forpligtede sig til at etablere Vanderbilt som den nationale leder inden for transplantation - og vi ville gøre det ved at inkludere og mestre hele spektret af pleje, fra kronisk behandling før transplantation, gennem den kirurgiske procedure, til langtidspleje af patienten og familie efter transplantation. Dette var årtier før nutidens erkendelse af betydningen af ​​"plejeepisoder" for værdibaseret pleje. Det handlede om meget mere end "kirurgiske resultater." Det var omtrent det bedste for vores patienter og deres familier før, under og længe efter transplantationsproceduren.

Heldigvis havde Vanderbilt nogle stærke transplantationserfaringer. Det foregående årti, Drs. Keith Johnson og Bob Richie havde sammen etableret et meget vellykket nyretransplantationsprogram i Nashville ved Vanderbilt. Men den store drøm strakte sig langt ud over nyrerne: vi ville tilføje hjerte, derefter lever, bugspytkirtel, knoglemarv, lunge og kombinerede hjerte- og lungetransplantationer. Vi vil rekruttere en dedikeret ekspert i infektionssygdomme med specialiseret transplantationsviden, der skal deles på tværs af alle organer. Vi ville ansætte en transplantationsetiker på fuld tid, uhørt på det tidspunkt, for at hjælpe os med at sortere igennem de svære beslutninger på liv og død i denne nye verden med stor efterspørgsel efter transplantation, men knap udbud af donororganer. Hvem ville modtage de knappe organer, og hvem ville dø mens de ventede? De hurtigt fremadskridende videnskabelige procedurer, der aldrig var mulige før, introducerede nye sundhedslighedsspørgsmål, som samfundet aldrig havde skullet overveje. Så vi byggede rammerne for overvejelse af disse etiske spørgsmål ind i centret fra starten.

For transplantation var nøjagtige og let tilgængelige data vigtigere for succes end for noget andet medicinsk område. Vi havde brug for de kliniske og finansielle data i realtid, så vi smart og sikkert kunne fremme det nye og stadigt skiftende felt, ikke bare lade det udvikle sig. Fra dag ét målte vi i centret alt: omkostninger, processer, kvalitetsmålinger, resultater og funktionelle resultater.

Transplantation blev det mest regulerede område inden for medicin. Den føderale regering krævede for første gang klogt disse data, ikke kun for regeringsfinansierede procedurer, men for alle transplantationer. Transplantationssektoren blev betragtet som et offentligt gode. Vi i transplantationsverdenen var år foran andre medicinske specialer i rapportering og måling af kliniske resultater.

En lektie fra fortiden: Innovationens kritiske rolle

Da vi påbegyndte vores rejse i midten af ​​1980'erne, var hjertetransplantation i sin vorden. Ethvert succesfuldt skridt fremad ville introducere nye problemer, nye udfordringer, som ville kræve nye løsninger. Innovation med igangværende genopfindelse, vidste vi, skulle indlejres i vores kultur. Således byggede vi et team, der brænder for kontinuerlig problemløsning for, hvad der ville udfolde sig.

Jeg havde en tidligere oplevelse under kirurgisk uddannelse i Boston, som lærte mig de høje omkostninger ved at afskære innovation. I 1980 som hjertekirurgisk beboer på Massachusetts General Hospital (MGH) indsatte bestyrelsen for hospitalet dramatisk et ubestemt moratorium for hjertetransplantation. Denne overraskende meddelelse, hvis begrundelse blev lagt i det prestigefyldte New England Journal of Medicine, citerede omkostninger og en utilitaristisk filosofi - det afgørende spørgsmål, skrev de, er "hvilket valg ville høste det største gode for det største antal."

Jeg var lamslået - og dybt skuffet. Jeg følte stærkt, at tillidsmændenes politiske beslutning, uanset hvor velment de var, var kortsigtet og misforstået baseret på videnskaben på det tidspunkt. Hvordan kunne netop de hospitaler, der havde været banebrydende for nyretransplantation tre årtier tidligere, forbyde en lovende hjerteprocedure, der i sidste ende kunne redde tusindvis af liv? I stedet for at arbejde med deres mange ressourcer for at bane vejen for denne hurtigt fremadskridende, omend nye procedure, lukkede hospitalsledelsen pludselig døren til klinisk innovation og forskning, der ville forbedre patientbehandlingen. Forbuddet mod klinisk innovation udvides til de andre Harvard-hospitaler i Boston.

Ganske vist med et strejf af bitterhed på grund af min egen overbevisning omkring fremtiden for hjerte- og lungetransplantationer, forlod jeg MGH og Boston for at slutte mig til Shumway på Stanford, som havde forpligtet sig til stærk klinisk forskning og innovation. Og det tog år efter moratoriet endelig blev ophævet, før Boston indhentede andre centre. Det koster at sige "nej" til innovation.

Institutionel forpligtelse til innovation og lighed

Fra starten har vi hos Vanderbilt prioriteret lighed i sundhed til en prioritet. Vi mente, at disse livreddende innovationer ikke kun skulle være tilgængelige for den lille minoritet, der kunne betale sekscifret ud af lommen for et nyt hjerte. Vanderbilts ledelse, især bestyrelsen, godkendte, at vi åbnede vores døre for de patienter, der havde størst behov, ikke kun dem, der havde råd til at betale. Til sidst skulle vores center selvfølgelig betale vores egen måde. Men i de tidlige år i 1980'erne, hvor forsikringsselskaberne endnu ikke var begyndt at dække transplantation, absorberede Vanderbilt de indledende patientomkostninger. Denne kloge, indledende investering gjorde det muligt for os at bygge tidligt på patientvolumen, akkumulere dataene og udvikle ekspertisen til gennem omfattende målte resultater at demonstrere den enorme værdi af hjertetransplantation for patienten, for samfundet og i sidste ende for nationen.

At blive udpeget et par år efter vores start som et nationalt "center of excellence" for virksomheder som Honeywell og Blue Cross, og derefter for Medicare, gjorde det muligt for os at anlægge den overbevisende, evidensbaserede sag for mere omfattende kommerciel forsikring og Medicaid-godtgørelse, og dermed øget adgang for alle patienter. Investeringen i innovation og sundhedslighed etablerede et stærkt fundament for fremtiden og blev hjørnestenene i vores kultur og mission.

Aktivt engageret i offentlig politik

Hjertetransplantation er afhængig af et begrænset udbud af donororganer, som er stærkt reguleret for at sikre sikkerhed og retfærdighed. Således vidste vi fra starten, at meget af vores fremskridt ville afhænge af offentlig politik udviklet og implementeret på stats- og nationalt plan. Selvom vi var uddannet som et medicinsk team, forstod vi, at det var bydende nødvendigt for os at engagere os aktivt i offentlig politik.

Vores centerledelse støttede og deltog i den tidlige udvikling af det regeringsmanderede United Network for Organ Sharing (UNOS) for at sikre, at alle amerikanere kunne få retfærdig og retfærdig adgang til disse nye livreddende procedurer. Af interessant historisk note voksede den originale model af UNOS i midten af ​​1980'erne ud af den allerede eksisterende Southeast Organ Procurement Foundation, hvor Vanderbilts Keith Johnson og andre aktivt havde engageret sig og spillet lederroller.

På statsniveau, da Tennessee i 1990 droppede organdonorkortet fra bagsiden af ​​statens kørekort, lancerede og ledede vi på centret den statsdækkende græsrodskampagne kaldet "Giv liv til din licens". To år senere blev donorkortet returneret til de licenser, hvor det har været i de sidste 30 år.

I dag: Det travleste hjertetransplantationscenter i verden

Vanderbilt Transplant Center har udført mere end 12,300 voksne og pædiatriske transplantationer i alt. det er optræder i øjeblikket flere hjertetransplantationer end nogen i verden. For alle transplantationer er det femte i landet. Det er et af få transplantationsprogrammer, der er udpeget af US Department of Veterans Affairs til at levere hjerte- og levertransplantationer til vores nations veteraner.

Centrets stærke fundament blev lagt i dets første årti af eksistens. Det var bygget på en drøm - og en kultur og forpligtelse til videnskab, data, innovation og patientcentrering. De to efterfølgende årtier, hvis historie vil blive fortalt af andre, oplevede en enorm vækst:

· Hjerte: I 1989, det første år af multiorgancentret (fem år efter den første hjertetransplantation på Vanderbilt), udførte vi 28 hjertetransplantationer, blandt de højeste i landet. 2022 år senere i XNUMX opførte centret en rekord 141 hjertetransplantationer, mere end noget andet center i verden (Asien rapporterer ikke data.). Denne milepæl blev nået under ledelse af Dr. Ashish Shah og Dr. Kelly Schlendorf. Mere end 1,749 hjertetransplantationer er blevet udført på Vanderbilt.

· Nyre: Over 7,100 nyre-, samtidige pancreas-nyre- og bugspytkirteltransplantationer er blevet udført på Vanderbilt. I 1989 udførte centret 89 nyretransplantationsprocedurer; det tal mere end tredoblet til 315 af 2021.

· Lunge: I 1990 lancerede vi vores enkeltlungetransplantationsprogram, der udførte fem transplantationer i det første år, under ledelse af forfatteren og lungelægen Dr. Jim Loyd. I 2021 optrådte centret 54 lungetransplantationer. I løbet af programmets levetid er der blevet udført over 700 lunge- og kombinerede hjerte-lungetransplantationer.

Pamela Everett-Smith, vores centers fjerde lungetransplantationspatient tilbage i 1990, er den længst overlevende enkeltlungetransplantationspatient kendt i USA. Dr. Walter Merrill og forfatteren (Frist) udførte hendes transplantation for 32 år siden. I en artikel fra 2021 i VUMC Reporter, fortalte Pamela: "Jeg er 56 nu, og jeg troede ikke, jeg ville se 30, endsige 56. Jeg takker bare Gud for hver dag, han giver mig."

· Lever: I 1990 blev Dr. Wright Pinson, i dag vicedirektør og Chief Health System Officer ved Vanderbilt University Medical Center, rekrutteret til at starte levertransplantationsprogrammet. I 2021 optrådte centret 123 lever transplantationer. Over 2,700 levertransplantationer er blevet udført siden Dr. Pinson startede programmet. Dr. Pinson efterfulgte forfatteren som direktør for transplantationscentret i 1993 og fungerede i denne egenskab indtil 2011.

Vanderbilt er også førende i nationen med hensyn til at udvide donorer og er banebrydende for både brugen af ​​Hepatitis C-eksponerede donorer til transplantation af ikke-inficerede modtagere (som derefter behandles efter transplantation) og ex vivo perfusionssystem, som forbedrer organkvaliteten og forlænger driftsvinduet ved at bruge en maskine til kontinuerligt at pumpe blod gennem organet i stedet for at opbevare det på is før transplantation.

Dette er historien om det første årti, som lagde det solide fundament, hvorpå en bemærkelsesværdig vækstbane har bestået. Nu mere end 30 år efter grundlæggelsen fortsætter Vanderbilt Transplant Center med at transformere utallige liv og overgå vores tidligste drømme. Vi takker de mange læger og personale, der har arbejdet for at gøre denne drøm til virkelighed. Og en særlig anerkendelse til de patienter og familier, der har betroet os deres pleje.