Del III – Vækstmål for forbrug

Dette er den tredje i en firedelt serie om Sundhedsrådet om sundhedsudgifter og værdis nyligt udgivne rapport, "En køreplan for handling." Hvert stykke beskriver et af de fire prioriterede områder i rapporten, som giver anbefalinger til, hvordan USA kan tage en mere bevidst tilgang til at moderere væksten i sundhedsudgifterne og samtidig maksimere værdien. Del tre fokuserer på vores anbefalinger om fastsættelse af mål for udgiftsvækst. Læs del et og to link. , link..

Sundhedsrådet om sundhedsudgifter og -værdi så til stater som laboratorier for politiske eksperimenter og innovation. Et område, rådets medlemmer brugte tid på at undersøge, med oplæg fra eksperter over flere møder, er statens indsats for at opstille mål for udgiftsvækst. Især to stater har ført an på dette område: Maryland og Massachusetts.

Maryland-eksemplet

Maryland har en lang historie med at sætte vækstmål tilbage til 1970'erne, da de etablerede satser for alle betalere for hospitalsbetalinger. Aktiveret af en Medicare-fritagelse blev Maryland undtaget fra visse føderale sundhedsregler til gengæld for at sikre, at Medicare-indlæggelsesbetalinger pr. indlæggelse voksede med en hastighed under den nationale vækstrate. Staten fastsatte takster for hospitalsindlæggelser, og alle tredjeparter betalte den samme takst. Denne indsats udviklede sig i 2014 til et globalt hospitalsbudget, der omfattede indlagte og ambulante hospitalstjenester. Under det, der blev kendt som Maryland All-Payer Model, oprettede staten et fremtidigt årligt budget for hvert hospital baseret på historiske udgiftstendenser, hvorved årlige indtægter var underlagt et fast loft. Hospitaler fortsatte med at modtage gebyr-for-service-betalinger, men havde mulighed for at justere deres satser nominelle beløb i løbet af året for at holde sig inden for budgettet.

Da vi overvejede denne innovative model, vendte vi os til dataene. Vores gruppe fandt overbevisende en rapport 2019 fra CMS, der evaluerede Maryland All-Payer Model, der over fem år viste en 2.8 procent langsommere vækst i Medicare-udgifter end i en sammenlignet sammenligningsgruppe, hvilket gav næsten 1 milliard USD i besparelser til Medicare (i forhold til sammenligningsgruppens udgifter). Endnu et positivt resultat CMS fundet var, at "næsten alle hospitaler investerede i plejekoordinering, udskrivningsplanlægning, socialt personale, overgangsprogrammer for patientpleje og systematisk brug af patientplejeplaner" som svar på modellen. I 2019 byggede Maryland på sin succes og gik over til en Total Cost of Care-model, som udvidede sin prisindstilling yderligere til ikke-hospitalsudbydere. Vi lærer stadig virkningen af ​​denne nye iteration.

Massachusetts eksempel

I Massachusetts er en anden tilgang til langsomme sundhedsudgifter blevet iværksat af Massachusetts Health Policy Commission (HPC), et uafhængigt statsagentur etableret ved lovgivning i 2012. Med statens sundhedsudgifter, der historisk set oversteg det nationale gennemsnit, gav Massachusetts en opgave til Kommissionen at holde det i overensstemmelse med statens samlede økonomiske vækst. HPC Board of Commissioners opstiller et årligt benchmark for vækst i sundhedsomkostninger, et landsdækkende mål for vækstraten for de samlede sundhedsudgifter, Som indeholder alle medicinske udgifter betalt til private og offentlige betalere, patientomkostningsdelingsbeløb og nettoudgifter til private forsikringer. Derudover har Kommissionen overvågnings- og håndhævelsesbeføjelser til at imødegå outliers af udgifter. Indtil videre har staten haft blandede resultater, konsekvent og med succes holdt væksten under landsgennemsnittet, men i nogle år overgået benchmark.

Et af vores egne rådsmedlemmer, Harvard-sundhedsøkonomen David Cutler, sidder i denne kommission og delte sine meningsfulde erfaringer med vores gruppe.

David fortalte mig: "Hvis man har et mål for forbrugsvækst, fokuserer det kliniske personales og betaleres opmærksomhed på det presserende behov for at spare penge. Det repræsenterer en forpligtelse til at opretholde en overkommelig pris på sundhedspleje, der præciserer, hvad offentligheden forventer af sundhedssektoren. Det hjælper også regeringen med at forstå, hvad sundhedssektoren har brug for for at reducere omkostningerne." Han fortsatte: "I Massachusetts har vi fundet ud af, at målet og de omkringliggende handlinger inspireret af det er afgørende for at reducere væksten i medicinske udgifter."

Rapport anbefalinger

I betragtning af de indkaldende handlinger i Maryland og Massachusetts, reflekterede vi i vores indberette at: "En manglende ingrediens i USA's bestræbelser på at moderere væksten i sundhedsudgifterne er et sted for kollektiv handling." Nogle andre stater synes at være enige. Ud over Maryland og Massachusetts overvejer Californien, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island og Washington eller aktivt at implementere initiativer til at moderere udgifter til sundhedspleje gennem målsætning.

Rådet tilskynder denne type statslige handlinger, med føderal støtte, til at indkalde interessenter til at engagere sig i den nødvendige dataindsamling, analyse og diskussion, der kan anspore til etablering, overvågning og håndhævelse af vækstmål for sundhedsudgifter, som er passende målt i forhold til økonomiske vækst. Vores rapport beskriver fire anbefalinger for at muliggøre denne tilgang:

· Indstilling af mål for dataunderstøttet forbrugsvækst – Stater opfordres til at udvikle vækstmål for sundhedsudgifter i forhold til størrelsen af ​​deres økonomi og i overensstemmelse med statens mål om lighed, overkommelighed og adgang. Dette kan gøres individuelt, i koordinering med andre stater eller med den føderale regering, og mekanismen kan være en kommission svarende til dem, der bruges i Maryland eller Massachusetts, eller gennem andre dedikerede eller allerede eksisterende strukturer. Styring skal være af forskellige interessenter og med offentlig gennemsigtighed. Vækstmål kan knyttes til en nøgleøkonomisk indikator, såsom bruttostatsproduktet, husstandsindkomst, løn eller forbrugerprisindeks.

· Dataunderstøttet overvågning af forbrugsvækst – Stater, der vedtager mål for udgiftsvækst, bør udvikle en overvågningsenhed – givet beføjelse gennem lovgivning eller udøvende handling – til at fremtvinge data fra interessenter og spore præstationer i forhold til målet. Denne komponent er nødvendig for at forstå forbrugsvariationer og høje vækstrater og deres drivkræfter, identificere specifikke interessenter, der oplever høje udgifter eller vækst, og opdage forskelle mellem befolkningsundergrupper.

· Dataunderstøttet håndhævelse af forbrugsvækstmål – For at målene skal være effektive, skal der være en håndhævelsesmekanisme. Håndhævelseshandlinger kan variere afhængigt af enheden (såsom betaler eller sundhedssystem) og det ønskede resultat og kan omfatte offentlig rapportering af data, offentlig begrundelse for udgifter eller priser, præstationsforbedringsplaner eller direkte bøder og andre sanktioner. Massachusetts's Kommission har overvejende brugt en "name and shaming"-strategi som en måde at tilskynde betalere og udbydere til at tøjle afvigende udgifter, selvom Kommissionen for nylig implementerede en præstationsforbedringsplan for et stort sundhedssystem. Som Massachusetts' erfaringer viser, kan det være nødvendigt at justere håndhævelsesmekanismerne for at imødegå forskellige situationer.

· Føderal support til datainfrastruktur – Den datainfrastruktur, der er nødvendig for at implementere mål for udgiftsvækst, er dyr og kræver højtuddannet personale. Vi anbefaler føderal støtte til stater, der er forpligtet til at udføre dette arbejde. Den føderale regering kan også levere fælles datastandarder og formidling af bedste praksis.

Vi fokuserede på stater på grund af deres allerede eksisterende aktivitet på dette område og deres evne til at implementere disse politiske ændringer mere smidigt, såvel som deres nuancerede forståelse af deres befolknings behov. Der er dog også ulemper ved en statsstyret tilgang, herunder at skabe et endnu større kludetæppe af forskellige data og rapporteringskrav til betalere og udbydere, der har multi-state tilstedeværelse. Vi vil også se variation i implementeringen, da nogle stater - som med Medicaid-udvidelsen - vil vælge ikke at deltage.

Der er også nogle områder af sundhedspriserne, hvor stater har minimal kontrol, herunder selvforsikrede arbejdsgiveres og trusters handlinger og aspekter af lægemiddelpriser, herunder føderale patenter. Af disse grunde opfordrer rådet stater, der engagerer sig i dette arbejde, til at søge føderal koordinering og interoperabilitet mellem stater for at reducere rapporteringsbyrder for multi-statslige aktører.

Minority Report

Disse bekymringer var en del af årsagen til, at en undergruppe af rådsmedlemmer afgav en minoritetsudtalelse om statsopstillede vækstmål for udgifter, som blev inkluderet i den endelige Sundhedsrapport. På grund af en vis tvivl om, at disse modeller ville være passende for alle stater i betragtning af den brede vifte af geografisk diversitet, befolkningsstørrelse, statsbudgetter og politisk klima, stod hele Rådet ikke bag denne tilgang. Det er det ene segment af anbefalinger, hvor der blev registreret en minoritetsrapport, som jeg var med til at underskrive.

Minoritetssynspunktet afviste ikke rent udgiftsvækst, men anbefalede i stedet at vente på flere data, før de tilskyndede til deltagelse fra alle 50 stater. Vi bemærkede: "Det virker mest klogt at se til disse first movers for at generere de nødvendige beviser til støtte for eller afvisning af at sætte mål, så de resterende stater kan lære af deres erfaringer." Med nogle stater, der ser vækstrater så lave som én procent i perioden 2013-2019, passer de muligvis ikke til den store datainfrastruktur, personale og sundhedssysteminvesteringer, der er nødvendige for effektivt at vedtage vækstmål.

Vi udtrykte også bekymring for, at denne tilgang var i modstrid med nogle af vores andre rapportanbefalinger – nemlig at reducere administrative omkostninger og undgå prisindgreb på konkurrencedygtige sundhedsmarkeder.

Looking Ahead

Efterhånden som flere og flere stater påbegynder udfordringen med at sætte mål for vækst i udgifterne, får vi mulighed for at lære af en betydelig stigning i dataindsamling og overvågning, som vil informere vores beslutninger om sundhedsvæsenet og give os mulighed for bedre at betjene vores patientpopulationer. Uanset om vi vedtager vækstmål i alle stater, på føderalt niveau eller strengt efter behov, er dette et værktøj, der bør evalueres yderligere, når man ser på måder at moderere overdimensioneret, systemisk vækst i sundhedsudgifterne.