Forskere delte om behovet for fjerde skud efter FDA-godkendelse

Førende amerikanske videnskabsmænd og læger bekymrer sig om, at FDA og CDC går for hurtigt med at godkende en fjerde runde af Covid-skud, med lidt offentlig debat, der giver vaccineproducenterne en for stor rolle i at sætte tempoet, hvormed doserne fordeles over hele nationen .

De bedste amerikanske offentlige sundhedsagenturer i sidste uge godkendte et fjerde Covid-skud for ældre voksne uden at holde offentlige møder, der trækker kritik fra førende vaccineeksperter, der mener, at føderale sundhedsmyndigheder ikke har givet tilstrækkelig gennemsigtighed om årsagerne til beslutningen.

Godkendelsen af ​​en fjerde dosis til voksne på 50 år og derover kommer, efterhånden som det videnskabelige samfund er uenigt om, hvorvidt dataene er tilstrækkelige til at understøtte endnu en runde af boostere, og om godkendelse af yderligere skud er en bæredygtig folkesundhedspolitik, især da beskyttelse mod infektion simpelthen aftager med tiden. Der er en debat om, hvorvidt målet med vaccinerne er at forhindre alvorlig sygdom, som de stort set har opnået, eller også infektion - et mere udfordrende forslag.

Food and Drug Administration godkendte et andet booster-skud til personer på 50 år og ældre i sidste uge, og Centers for Disease Control and Prevention støttede hurtigt deres distribution timer senere baseret på data fra Israel, som udrullede fjerde doser for måneder siden. Dr. Peter Marks, som leder FDA-kontoret med ansvar for vaccinesikkerhed og -effektivitet, sagde kort efter beslutningen, at endnu en runde boostere vil sandsynligvis være nødvendig i efteråret.

Den hurtige reguleringsgodkendelse af fjerde skud for ældre voksne kom blot uger efter Pfizer , moderne bad FDA om at tillade dem. Flere FDA- og CDC-komitémedlemmer samt andre førende eksperter sagde, at Pfizer og Moderna spiller en for stor rolle i at sætte dagsordenen omkring den amerikanske vaccinepolitik ved at annoncere behovet for en fjerde dosis og muligvis en variantspecifik vaccine, før de offentlige sundhedsmyndigheder har fremsat nogen anbefalinger.

Moderna CEO Stephane Bancel sagde under et januar-interview med Goldman Sachs at fjerde dosis ville være nødvendig i efteråret, da de beskyttende antistoffer fra skuddene aftager over tid. Pfizer CEO Albert Bourla fortalte CNBC i begyndelsen af ​​marts, før virksomheden indgav sin anmodning til FDA, at der er behov for en fjerde dosis, selvom han sagde, at tilsynsmyndighederne i sidste ende ville komme til deres egen konklusion.

"Jeg synes bare, det er en slags booster-mani. Jeg tror, ​​at virksomhederne ærligt talt opfører sig som offentlige sundhedsagenturer,” sagde Dr. Paul Offit, medlem af FDA-udvalget og en af ​​landets bedste vaccineeksperter. Offit sagde, at CDC, som har det sidste ord om vaccineanbefalinger, skal udvikle en klar national strategi for at reducere offentlig forvirring om, hvad det vil sige at være fuldt vaccineret på dette stadium i covid-pandemien.

Michael Osterholm, en førende epidemiolog, sagde, at gentagne boostninger ikke er en bæredygtig folkesundhedsstrategi på grund af udfordringen ved aftagende immunitet mod infektion. "Vi vil ikke være i stand til at booste os ud af dette," sagde Osterholm, direktør for Center for Infectious Disease Research and Policy ved University of Minnesota.

FDA- og CDC-vaccinerådgivningspanelerne vejer sikkerheds- og effektivitetsdata, før de fremsætter anbefalinger til de øverste føderale sundhedsembedsmænd om den bedste vej frem. Selvom anbefalingerne er uforpligtende, giver møderne et åbent forum, hvor offentligheden kan lytte til landets bedste sundhedseksperter debattere fordele og ulemper ved vaccinepolitikken og ofte endda deltage ved at ringe ind for at give udtryk for deres synspunkter.

FDA's rådgivende udvalg for vacciner og relaterede biologiske produkter mødes onsdag for at diskutere fremtiden for boostere. Det vil dog ikke stemme om nogen specifikke anbefalinger, ifølge FDA. CDC's rådgivende udvalg for vaccinationspraksis mødtes heller ikke, før CDC-direktør Dr. Rochelle Walensky underskrev det fjerde skud for ældre voksne i sidste uge.

"Det er bare en slags fait accompli," sagde Offit. "Jeg føler, at vi er i en tid, denne form for Covid-exceptionalisme, hvor vi ikke gør tingene, som vi normalt gør det, hvilket er, at videnskaben går forud for anbefalingen. Her er det omvendt,” sagde Offit.

Offit sagde, at FDA effektivt beder offentligheden om at tro, at dataene understøtter en fjerde dosis ved at give tilstrækkelig beskyttelse mod alvorlig sygdom. Han sagde, at den amerikanske offentlighed har gavn af at høre en åben diskussion om vaccinebeslutninger, især på et tidspunkt, hvor mange mennesker ikke drager fordel af den tredje dosis. Offit er ekspert i infektionssygdomme ved Children's Hospital Philadelphia og medopfinder af en rotavirusvaccine.

Marks sagde under et opkald med journalister i sidste uge, at FDA ikke indkaldte til et udvalgsmøde, fordi beslutningen var "relativt ligetil." Han sagde, at data fra Israel tyder på, at en fjerde dosis kan reducere risikoen for hospitalsindlæggelse og død hos ældre voksne. CDC sagde i en erklæring til CNBC, at den fjerde dosis var en trinvis ændring, der ikke behøvede at gå for dets udvalg.

Dr. William Schaffner, et medlem af ACIP uden stemmeret, var uenig i, at CDC-anbefalingen var en trinvis ændring. Schaffner sagde, at clearing af fjerde doser til ældre voksne er en stor beslutning, som ville have draget fordel af et møde med eksterne rådgivere for at give offentligheden gennemsigtighed.

"Jeg tror at få denne beslutning truffet i huset bag lukkede døre uden at have gennemsigtigheden af ​​en fuld debat, som et regelmæssigt indkaldt ACIP-møde ville have givet - jeg synes, det er uheldigt," sagde Schaffner, en ekspert i infektionssygdomme ved Vanderbilt University Medical Center.

Dr. James Hildreth, der deltager i FDA-udvalgets onsdagsmøde som et midlertidigt medlem, bemærkede, at lægemiddeltilsynsmyndigheden ikke var forpligtet til at indkalde til et offentligt møde, før han godkendte skuddene, og agenturet har erfarne eksperter, der kan afgøre, om der er beviser for at understøtte en ny autorisation. Hildreth sagde dog, at det at gå fremad uden en anbefaling fra eksterne eksperter skaber dårlig optik.

"Når FDA træffer sådan en beslutning uden at sammenkalde en ekstern gruppe af eksperter, tilføjer det blot optikken i de farmaceutiske virksomheder, der har en indflydelse på beslutninger, der bliver truffet," sagde Hildreth, formand for Meharry Medical College i Nashville. Tennessee. Meharry er et klinisk forsøgssted for Novavax's vaccine samt Modernas skud til yngre børn.

Mens nogle sundhedseksperter mener, at det centrale formål med vaccinerne er at forebygge alvorlig sygdom, mener andre, at det er vigtigt også at stoppe infektioner fra virussen. Beskyttelsen fra Pfizer- og Moderna-vaccinerne mod infektion er faldet betydeligt over tid, især i forbindelse med omicron, som har adskillige mutationer, der giver det en forbedret evne til at forårsage gennembrudsinfektioner og mild sygdom. Vaccinerne yder dog stadig væsentlig beskyttelse mod alvorlig sygdom.

"Hvis du har fået en mild sygdom, efter du er blevet vaccineret, har du vundet - det er det. Du er blevet forhindret i at få alvorlig sygdom, hvilket er det erklærede mål med denne vaccine,” sagde Offit, der mener, at tre doser var nødvendige for ældre og fire for mennesker med svagt immunsystem, men er skeptisk over for behovet for yderligere skud lige nu.

Men hvis målet også er at forhindre infektion, betyder det, i det mindste for nu, booster-skud er det eneste tilgængelige værktøj til at øge antistoffer, indtil en længerevarende vaccine er tilgængelig. Problemet er, at vaccinerne til sidst løber ind i et faldende udbytte, ifølge John Moore, professor i mikrobiologi og immunologi ved Weill Cornell Medical College. Moore sagde, at en kur med tre doser er ret standard med vacciner for at hjælpe med at booste immunsystemet til dets maksimale respons. Det fjerde skud begynder dog at ramme et loft - i hvert fald med hensyn til at beskytte yngre mennesker mod infektion.

Det israelske sundhedsministerium og videnskabsmænd ved Sheba Medical Center fandt ud af, at en fjerde dosis faktisk genopretter antistoffer, der forsvandt efter en tredje dosis blandt sundhedspersonale i alderen 18 år og ældre, men den gav ringe beskyttelse mod infektion. Pfizer citerede denne undersøgelse, som ikke har gennemgået peer review, blandt andet i sin erklæring om FDA-godkendelsen, der fokuserer på de øgede antistoffer uden at fremhæve problemerne med gennembrudsinfektioner.

Dr. Peter Hotez, en vaccineekspert ved Baylor College of Medicine i Houston, støtter kraftigt en fjerde dosis til ældre voksne, hvilket peger på en CDC-undersøgelse fra februar der fandt, at det tredje skuds effektivitet mod hospitalsindlæggelse faldt fra 91 % til 78 % efter fire måneder.

Pfizer citerede i sine offentlige udtalelser om den fjerde dosis en separat israelsk undersøgelse, der fandt, at en fjerde dosis reducerede dødeligheden med 78 % hos mennesker i alderen 60 år og derover. Undersøgelsen fra Ben Gurion University og Clalit Health Services, som ikke har gennemgået peer review, analyserede mere end 500,000 menneskers lægejournaler.

"Vi fortsætter med at indsamle og vurdere alle tilgængelige data og forbliver i åben dialog med regulatorer og sundhedsmyndigheder for at hjælpe med at informere en Covid-19-vaccinestrategi, efterhånden som virussen udvikler sig," sagde Pfizer i en erklæring til CNBC.

Mens Ben Gurion-undersøgelsen kan pege i retning af fordele for ældre voksne i øjeblikket, er beviserne for at booste yngre voksne igen sparsomme, da USA overvejer at sænke berettigelsen til fjerde doser engang senere på året.

Dr. Gili Regev-Yochay og hendes team af videnskabsmænd ved Sheba sagde, at en fjerde dosis "kan have marginale fordele" for yngre mennesker, ifølge et brev offentliggjort i New England Journal of Medicine. Mens Pfizer oprindeligt ansøgte for voksne i alderen 65 år og ældre, bad Moderna FDA om at godkende en fjerde dosis til alderen 18 år og ældre. Moore kaldte Modernas ansøgning "aggressiv", og argumenterede for, at den ikke skelnede mellem behovene hos de ældre, som kan have gavn af en ekstra dosis, sammenlignet med yngre voksne, hvor dataene er mindre overbevisende.

Moderna CEO Stephane Bancel fortalte CNBC i sidste måned at virksomheden ønskede at give FDA fleksibilitet til at beslutte, hvilken aldersgruppe der ville have mest gavn af et fjerde skud lige nu. Moderna pegede i sine offentlige udtalelser om sin ansøgning om en fjerde dosis på data fra Israel, men citerede ikke specifikke undersøgelser.

Selvom Hotez understøtter en fjerde dosis til ældre voksne, sagde han, at FDA og CDC ikke har gjort et effektivt stykke arbejde med at kommunikere, om målet med vaccinerne er at forhindre alvorlig sygdom, infektion eller begge dele, og vaccineproducenterne har udfyldt dette tomrum med udsagn om data fra deres kliniske forsøg og laboratorieundersøgelser. Hotez og et team af videnskabsmænd i Texas udviklede en Covid-vaccine, Corbevax, baseret på traditionel proteinbaseret teknologi, der har modtaget autorisation i Indien.

Hotez udtrykte også frustration over, at USA er stærkt afhængig af data fra udlandet, især Israel og Storbritannien. Offit satte også spørgsmålstegn ved, hvorfor USA stoler på data fra lande, der er mindre end USA og har forskellige demografiske baggrunde.

Hildreth sagde, at USA bør udsætte yderligere boosterdoser, så længe folkesundhedssituationen tillader det, så nationen mere klart kan definere, hvordan den måler beskyttelse mod virussen og udvikle en langsigtet strategi for at nå dette mål. Han sagde, at hvis offentligheden bliver bedt om at blive boostet hver flere måneder, vil mange mennesker simpelthen stoppe med at lytte.

"Vi kender ikke en specifik foranstaltning, vi kan gøre for at sige, om en person virkelig er beskyttet eller ej, og om eller det er det samme med alle," sagde Hildreth. For eksempel er der ikke noget klart mål for, om et vist niveau af antistoffer er tilstrækkeligt til at beskytte mennesker, sagde Hildreth.

Ud over vaccination med de nuværende vacciner udvikler Pfizer og Moderna skud, der er rettet mod omicron såvel som andre varianter. Dr. Arnold Monto, som er formand for FDA's udvalgsmøde om booster-strategi onsdag, sagde, at offentlige sundhedsmyndigheder er nødt til at udvikle en konsensus om, hvad der går ind i vaccinerne fremover. Monto sagde, at samarbejde mellem vaccineproducenterne og regeringen er afgørende, men industrien er begyndt at spille en større offentlig rolle i beslutninger om, hvilken slags vacciner der skal udvikles til at målrette mod specifikke Covid-varianter.

"Industrien har et dobbelthovedet mål. De forsøger at gøre offentlig gavn, som vi alle gør. De har også aktionærer, og vi skal være sikre på, at der tages hensyn til folkesundheden,” sagde Monto.