Sygesikringsvilkår at lære, når åben tilmelding begynder

Det er åben tilmeldingssæson, tidspunktet hvert år, hvor millioner af amerikanske arbejdere og pensionister skal vælge en sundhedsplan, uanset om det er nyt eller eksisterende.

Men at vælge sygeforsikring kan være et svimlende foretagende. Sundhedsplaner har mange bevægelige dele - som måske ikke kommer i fokus ved første øjekast. Og hver har økonomiske konsekvenser for købere.

"Det er forvirrende, og folk har ingen idé om, hvor meget de potentielt skal betale," sagde Carolyn McClanahan, en certificeret finansiel planlægger og grundlægger af Life Planning Partners, baseret i Jacksonville, Florida. Hun er også læge.

Mere fra Personlig Finans:
Før du dropper en Medicare Advantage-plan, skal du sammenligne vigtige omkostninger
Demokrater advarer Social Security, Medicare på spil i stemmeboksen
Her er, hvad du behøver at vide om markedspladsdækning i 2023

At begå en fejl kan være dyrt; forbrugere er generelt låst til deres sygeforsikring i et år, med begrænset undtagelse.

Her er en guide til de vigtigste omkostningskomponenter i sygeforsikring, og hvordan de kan påvirke din regning.

Præmien er den sum, du betaler et forsikringsselskab hver måned for at deltage i sundhedsplanen.

Det er måske den mest gennemsigtige og letforståelige omkostningskomponent i en sundhedsplan - svarende til en mærkatpris.

Den gennemsnitlige præmie for en person er $7,911 om året - eller $659 om måneden - i 2022, ifølge en indberette om arbejdsgiverdækning fra Kaiser Family Foundation, en nonprofit. Det er $22,463 om året - $1,872 om måneden - for familiedækning.

Imidlertid betaler arbejdsgivere ofte en del af disse præmier for deres arbejdere, hvilket i høj grad reducerer omkostningerne. Den gennemsnitlige arbejder betaler i alt 1,327 $ om året - eller 111 $ om måneden - for individuel dækning og 6,106 $ - 509 $ om måneden - for familiedækning i 2022, efter at have medregnet arbejdsgivernes andel.

Din månedlige betaling kan være højere eller lavere afhængigt af den type plan, du vælger, størrelsen på din arbejdsgiver, din geografi og andre faktorer, ifølge KFF.

Lave præmier betyder ikke nødvendigvis god værdi. Du kan være på krogen for en stor regning senere, hvis du ser en læge eller betaler for en procedure, afhængigt af planen.

"Når du køber en sygeforsikring, handler folk naturligvis, som de gør for de fleste produkter - efter prisen," sagde Karen Pollitz, meddirektør for KFF's program om patient- og forbrugerbeskyttelse.

"Hvis du køber tennissko eller ris, ved du, hvad du får" til prisen, sagde hun. "Men folk bør virkelig ikke bare prissætte, for sygesikring er ikke en handelsvare.

"Planerne kan være meget forskellige" fra hinanden, tilføjede hun.

Mange arbejdere skylder også en selvbetaling - et fast honorar - når de besøger en læge. En "co-pay" er en form for omkostningsdeling med sygeforsikringsselskaber.

Den gennemsnitlige patient betaler $27 for hvert besøg hos en primærlæge og $44 for at besøge en speciallæge, ifølge KFF.

Patienter kan skylde yderligere omkostningsdeling som co-assurance, en procentdel af sundhedsomkostningerne, som forbrugeren deler med forsikringsselskabet. Dette starter generelt, efter du har betalt din årlige selvrisiko (et koncept, der forklares mere detaljeret nedenfor).

Den gennemsnitlige medforsikringssats er 19 % for primærpleje og 20 % for specialpleje, ifølge KFF-data. Forsikringsselskabet ville betale de øvrige henholdsvis 81 % og 80 %.

Som et eksempel: Hvis en specialservice koster 1,000 USD, ville den gennemsnitlige patient betale 20 % - eller 200 USD - og forsikringsselskabet ville betale resten.

Co-pays og co-assurance kan variere efter tjeneste, med separate klassifikationer for kontorbesøg, hospitalsindlæggelser eller receptpligtig medicin, ifølge KFF. Priser og dækning kan også variere for udbydere i netværket og uden for netværket.

Selvrisiko er en anden almindelig form for omkostningsdeling.

Dette er den årlige sum, en forbruger skal betale af lommen, før sygeforsikringen begynder at betale for ydelser.

2022 procent af arbejdstagerne, der er omfattet af en sundhedsordning, har en selvrisiko i 1,763, ifølge KFF. Den gennemsnitlige person med en enkelt dækning har en fradragsberettiget $XNUMX.

Selvrisikoen passer sammen med andre former for omkostningsdeling.

Her er et eksempel baseret på et hospitalsgebyr på $1,000. En patient med en $500 fradragsberettiget betaler de første $500 ud af lommen. Denne patient har også 20% co-assurance, svarende til $100 (eller 20% af den resterende $500 fane). Denne person ville betale i alt $600 af lommen for dette hospitalsbesøg.

Sundhedsplaner kan have mere end en selvrisiko - måske en for generel lægebehandling og en anden for apoteksydelser, for eksempel, sagde Pollitz.

Familieplaner kan også vurdere selvrisikoen på to måder: ved at kombinere de samlede årlige udgiftsomkostninger for alle familiemedlemmer og/eller ved at udsætte hvert familiemedlem for en separat årlig selvrisiko, før planen dækker omkostningerne for det pågældende medlem.

Den gennemsnitlige selvrisiko kan variere meget efter plantype: $1,322 i en foretrukket udbyderorganisation (PPO) plan; $1,451 i en plan for sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO); 1,907 USD i en POS-plan (Point of Service); og $2,539 i en høj-fradragsberettiget sundhedsplan ifølge KFF-data om enkeltdækning. (Detaljer om plantyper er mere detaljeret nedenfor.)

De fleste mennesker har også et "out-of-pocket maksimum."

Dette er en grænse for den samlede omkostningsdeling, som forbrugerne betaler i løbet af året - inklusive co-pays, co-assurance og selvrisiko.

"Forsikringsselskabet kan ikke bede dig om en co-pay hos lægen eller apoteket, eller slå dig for flere fradrag," sagde Pollitz. "Det er det; du har givet dit pund kød."

Mere end 99% af arbejdere med enkelt dækning er i en plan med et out-of-pocket maksimum, ifølge KFF.

Og rækkevidden kan være stor: 8 % af arbejdere med enkelt dækning har et maksimum på mindre end 2,000 USD, men 26 % har en på 6,000 USD eller mere, ifølge KFF-data.

Maksimumsværdier for sundhedsordninger købt gennem en markedsplads for Affordable Care Act kan ikke overstige $9,100 for enkeltpersoner eller $18,200 for en familie i 2023.

Sygeforsikringsselskaber behandler tjenester og omkostninger forskelligt baseret på deres "netværk".

"In-netværk" refererer til læger og andre sundhedsudbydere, der er en del af et forsikringsselskabs foretrukne netværk. Forsikringsselskaber underskriver kontrakter og forhandler priser med disse udbydere i netværket. Dette er ikke tilfældet for "uden for netværket"-udbydere.

Her er grunden til, at det betyder noget: Selvrisiko og out-of-pocket maksimum er meget højere, når forbrugere søger pleje uden for deres forsikringsselskabs netværk - generelt svarende til omkring det dobbelte af beløbet i netværket, sagde McClanahan.

Nogle gange er der slet ikke noget loft over de årlige omkostninger til pleje uden for netværket.

"Sygeforsikring handler virkelig om netværket," sagde Pollitz.

"Dit økonomiske ansvar for at gå ud af netværket kan virkelig være ret dramatisk," tilføjede hun. "Det kan udsætte dig for nogle alvorlige lægeregninger."

Nogle kategorier af planer tillader ikke dækning for tjenester uden for netværket, med begrænset undtagelse.

For eksempel er HMO-ordninger blandt de billigste forsikringstyper, ifølge til Aetna. Blandt afvejningerne: Planerne kræver, at forbrugerne vælger læger i netværket og kræver henvisninger fra en primærlæge, før de ser en specialist.

Tilsvarende kræver EPO-planer også netværkstjenester til forsikringsdækning, men kommer generelt med flere valgmuligheder end HMO'er.

POS-planer kræver henvisninger til et specialistbesøg, men giver mulighed for en vis dækning uden for netværket. PPO-planer har generelt højere præmier, men har mere fleksibilitet, hvilket giver mulighed for besøg uden for netværket og specialister uden henvisning.  

"Billigere planer har tyndere netværk," sagde McClanahan. "Hvis du ikke kan lide lægerne, får du måske ikke et godt valg og bliver nødt til at gå ud af netværket."

Der er crossover mellem høje fradragsberettigede sundhedsplaner og andre plantyper; førstnævnte bærer generelt selvrisiko på mere end henholdsvis $1,000 og $2,000 for enkelt- og familiedækning og er parret med en sundhedsopsparingskonto, en skattefordel for forbrugerne at spare til fremtidige medicinske omkostninger.

Budget er blandt de vigtigste overvejelser, sagde Winnie Sun, medstifter og administrerende direktør for Sun Group Wealth Partners i Irvine, Californien, og medlem af CNBC's Advisor Council.

For eksempel, ville du kæmpe for at betale en lægeregning på $1,000, hvis du har brug for sundhedspleje? Hvis ja, kan en sundhedsplan med en større månedlig præmie og en mindre selvrisiko være din bedste indsats, sagde Sun.

På samme måde kan ældre amerikanere eller dem, der kræver meget sundhedspleje hvert år - eller som forventer at have en dyr procedure i det kommende år - gøre klogt i at vælge en plan med en større månedlig præmie, men lavere krav til omkostningsdeling.

Raske mennesker, der generelt ikke maksimerer deres sundhedsudgifter hvert år, kan finde det billigere generelt at have en høj-fradragsberettiget plan med en sundhedsopsparingskonto, sagde McClanahan.

Forbrugere, der tilmelder sig en høj-fradragsberettiget plan, bør bruge deres månedlige opsparing på præmier til at finansiere en HSA, sagde rådgivere.

"Forstå de første dollars og de potentielle sidste dollars, når du vælger din forsikring," sagde McClanahan med henvisning til forhåndspræmier og back-end-omkostningsdeling.

Hver sundhedsplan har en "oversigt over fordele og dækning", som præsenterer vigtige omkostningsdelingsoplysninger og plandetaljer ensartet på tværs af alle sygeforsikringer, sagde Pollitz.

"Jeg vil opfordre folk til at bruge lidt tid med SBC," sagde hun. “Vent ikke til en time før deadline med at kigge. Indsatsen er høj."

Yderligere, hvis du i øjeblikket bruger en læge eller et netværk af udbydere, du kan lide, skal du sikre dig, at disse udbydere er dækket af din nye forsikringsplan, hvis du har til hensigt at skifte, sagde McClanahan. Du kan konsultere et forsikringsselskabs online-netværkskatalog eller ringe til din læge eller udbyder for at spørge, om de accepterer din nye forsikring.

Det samme rationale gælder for receptpligtig medicin, sagde Sun: Ville prisen på dine nuværende recepter ændre sig under en ny sundhedsplan?