Pensionister kan stå over for dette besvær med Medicare Advantage, viser undersøgelsen

Seniorer, der valgte private Medicare-forsikringsordninger, bør ikke være blege for at skubbe tilbage på afslag på forhåndsgodkendelser, ifølge en ny undersøgelse.

Af de 35 millioner anmodninger fra Medicare Advantage-tilmeldte, der søger forhåndstilladelse til sundhedsydelser eller medicin i 2021, blev to millioner af disse anmodninger helt eller delvist afvist, ifølge en ny analyse fra Kaiser Family Foundation (KFF), en nonprofit organisation.

Men af ​​de 11 % af sagerne, der blev anfægtet, omstødte forsikringsselskaberne mere end 4 ud af 5 (82 %) af deres oprindelige beslutninger, ifølge rapporten.

Resultaterne løfter flag om, at godkendelsesprocessen kan skabe unødvendige forhindringer for patienter for at modtage lægehjælp og understregede, at seniorer måske vil bruge mere tid på at shoppe rundt efter disse populære planer for at undgå disse besvær.

"Den høje frekvens af gunstige resultater ved appel rejser spørgsmål om, hvorvidt en større andel af de indledende afgørelser skulle have været godkendt," skrev Jeannie Fuglesten Biniek, KFFs associerede direktør, program om Medicare Policy og Nolan Sroczynski, en KFF-dataanalytiker.

"Det kunne afspejle indledende anmodninger, der ikke leverede den nødvendige dokumentation. I begge tilfælde blev lægebehandling, der blev bestilt af en sundhedsudbyder og i sidste ende blev anset for nødvendig, potentielt forsinket på grund af det yderligere trin med at appellere den oprindelige forhåndsgodkendelsesbeslutning, hvilket kan have negative virkninger på modtagernes helbred,” konkluderede forfatterne.

Tag ikke nej for et svar

Forhåndsgodkendelsesringen påvirker primært personer, der er tilmeldt Medicare Advantage-planer, en privatiseret, administreret pleje-version af det traditionelle Medicare-program.

I 2022 var stort set alle Medicare Advantage-tilmeldte (99%) tilmeldt en plan, der krævede forudgående tilladelse til nogle tjenester. Oftest kræver tjenester med højere omkostninger, såsom kemoterapi eller ophold på dygtige plejehjem, forudgående tilladelse, ifølge KFF's undersøgelse, som gennemgik data fra 515 Medicare Advantage-kontrakter, der repræsenterer 23 millioner Medicare Advantage-tilmeldte.

Historien fortsætter

Forudgående tilladelse til forsikringsdækning har eksisteret i lang tid. Det er en måde, hvorpå forsikringsselskaberne begrænser deres omkostninger ved at screene for angiveligt at kontrollere, at folk ikke får ordineret procedurer og tjenester, der ikke er medicinsk nødvendige.

"Forsikringsselskaberne er forskellige med hensyn til, hvordan de bruger forhåndsgodkendelse," fortalte Biniek til Yahoo Finance. "Jeg var overrasket over, hvor stor variation der var på tværs af planer eller på tværs af forsikringsselskaber."

For eksempel varierede benægtelsesraten fra 3% for Anthem og Humana til 12% for CVS (Aetna) og Kaiser Permanente, fandt forskerne. Andelen af ​​afslag, der blev appelleret, var næsten dobbelt så høj for CVS (20 %) og Cigna (19 %) end gennemsnittet (11 %). Mens en væsentligt lavere andel (1%) af Kaiser Permanente-afslag blev appelleret.

For at være klar, var en brøkdel (380,000) af de procedurer og tjenester, der blev belyst, når patienter blev skubbet tilbage, kun delvist dækket. En forudgående godkendelsesanmodning kan for eksempel have inkluderet 10 terapisessioner, men kun fem blev godkendt, fandt forskerne.

Alligevel, "mennesker, der gennemgår denne appelproces, har ofte succes," sagde Biniek. "Vi ved ikke, om det er, fordi de mennesker, der vælger at appellere, har den bedste sag at fremsætte, men der kan være flere muligheder der for folk at få nogle af disse anmodninger godkendt i sidste ende."

Medicare Advantage vs traditionel Medicare

Mens traditionel Medicare sjældent kræver forudgående tilladelse til sundhedsydelser eller medicin, er det store lokkemiddel ved Medicare Advantage-planer, at de normalt giver en vis dækning for fordele, der ikke er inkluderet i traditionel Medicare, såsom briller, tandlægedækning og fitnessklasser.

Omkring hver fjerde (24 %) Medicare-modtagere, der var tilmeldt en Medicare Advantage-plan, nævnte dets yderligere fordele ved at vælge deres plan, ifølge Commonwealth Funds 2022 Biennial Health Insurance Kortlægge af 1,605 voksne tilmeldt Medicare. Hver femte (20 %) pegede også på en begrænsning på forbrug som hovedårsagen til deres valg.

"Dette er en af ​​de store afvejninger, som folk gør, når de vælger Medicare Advantage," sagde Biniek.

Men mange gør. Sidste år var næsten halvdelen af ​​(48%) berettigede Medicare-modtagere, eller 28.4 millioner mennesker ud af 58.6 millioner Medicare-modtagere samlet set, tilmeldt Medicare Advantage-planer.

Medicare Advantage-kunder skal spørge om forhåndsgodkendelsespolitikken

Så en måde at forhindre besværet med at appellere afviste forhåndsgodkendelser er at undersøge disse krav blandt forskellige Medicare Advantage-planer, når seniorer ønsker at tilmelde sig, sagde Biniek.

Som en del af deres tilsyn med Medicare Advantage-planer kræver Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) disse forsikringsselskaber at indsende data for hver Medicare Advantage-kontrakt, der inkluderer antallet af forhåndsgodkendelsesbestemmelser foretaget i løbet af et år, og om anmodningen blev godkendt . Forsikringsselskaber er desuden forpligtet til at angive antallet af indledende afgørelser, der blev appelleret, og resultatet af denne proces.

"Kaiser-rapporten inkluderer ikke grunde til afslag, men andre undersøgelser har vist, at manglende papirarbejde og fejl i medicinsk kodning er almindelige," Philip Moeller, en Medicare og Social Security-ekspert og hovedforfatter af "Få hvad der er dit” serie af bøger om Social Security, Medicare og sundhedspleje, fortalte Yahoo Finance.

Årsagen til, at rapporten ikke dækker detaljer om afslag: Medicare Advantage-forsikringsselskaber er ikke forpligtet til at angive årsagen til, at et afslag blev udstedt i rapporteringen til CMS, såsom om tjenesten ikke blev anset for medicinsk nødvendig, utilstrækkelig dokumentation blev leveret eller andet krav til dækning var ifølge forskerne ikke opfyldt.

"Når det afvises, er de nødt til at fortælle patienten årsagen," sagde Biniek. "Hvis de bliver afvist, er det værd at tale med deres udbyder og følge op med forsikringsselskabet for at sikre, at de forstår hvorfor."

Den gode nyhed er, at Biden Administration har anbefalet ændringer i godkendelsesprocessen. I december offentliggjorde CMS to regler for at kræve, at Medicare Advantage-planer fornyer den elektroniske proces, de bruger til at godkende medicinske tjenester og recepter.

Bestemmelserne i første foreslåede regel er rettet mod at forbedre brugen af ​​elektroniske forhåndsgodkendelsesprocesser samt hurtigheden og gennemsigtigheden af ​​beslutninger og gælder for Medicare Advantage og visse andre forsikringsselskaber. Det anden foreslåede regel præciserer de kriterier, der kan bruges af Medicare Advantage-planer ved opsætning af forhåndsgodkendelsespolitikker, og det tidsrum, hvor en forhåndsgodkendelse er gyldig.

"Når vi ser fremad, er Medicare Advantage-forsikringsselskaber blevet advaret af CMS og Kongressen for i høj grad at forbedre deres forudgående godkendelsesproces," sagde Moeller. "Tingene vil derfor sandsynligvis blive bedre, men det er selvfølgelig ringe trøst for folk, der uretfærdigt nægtes pleje. Budskabet her er, at anker virker, og at folk oftere bør skubbe tilbage mod ugunstige kendelser.”

Kerry er senior reporter og klummeskribent hos Yahoo Finance. Følg hende på Twitter @kerryhannon.

Klik her for de seneste økonomiske nyheder og økonomiske indikatorer til at hjælpe dig med dine investeringsbeslutninger

Læs de seneste finansielle og forretningsmæssige nyheder fra Yahoo Finance

Download Yahoo Finance-appen til Apple or Android

Følg Yahoo Finance på Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedInog YouTube